Νόσος Λεγεωνάριων (Λεγεωνέλα)
Α. «Νόσος των Λεγεωναρίων»
Οδηγίες για την πρόληψη της «Νόσου των Λεγεωνάριων» και την σωστή λειτουργία των κολυμβητικών δεξαμενών και συστημάτων ύδρευσης καταστημάτων εστιασης που έχουν παραμείνει κλειστά.
Πρόκειται για οξεία λοιμώδη νόσο που προκαλείται από το βακτηρίδιο Legionella Pneumophila που είναι και το πιο συνηθισμένο αλλά και επικίνδυνο της οικογένειας LEGIONELLA .Εκδηλώνεται ως σοβαρή μορφή πνευμονίας με τα συμπτώματα να εμφανίζονται 2 με 10 ημέρες μετά την μόλυνση. Η κλινική εικόνα είναι συνήθως αυτή της άτυπης πνευμονίας με συνύπαρξη κεφαλαλγίας , βραδυψυχισμού και μυαλγιών .
Η θνησιμότητα από την πνευμονία αυτή είναι υψηλή, της τάξης του 15% , ιδιαίτερα σε άτομα υψηλού κινδύνου, όπως οι ηλικιωμένοι ,οι καπνιστές , όσοι υποβάλλονται σε αγωγή με κορτικοστεροειδή , οι ασθενείς με αναπνευστικά προβλήματα, οι νεφροπαθείς, οι διαβητικοί , ασθενείς με νεοπλασματικά νοσήματα και γενικότερα άτομα με καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος που είναι ακόμα μεγαλύτερη .
Η μετάδοση της νόσου γίνεται αερογενώς με την εισπνοή λεπτότατων μολυσμένων σταγονιδίων υπό μορφή αερολύματος. Ένας από τους πιο συχνούς τρόπους μετάδοσης είναι με τα λεπτότατα σταγονίδια των κεντρικών κλιματιστικών μηχανημάτων, ενώ η μετάδοση μπορεί να γίνει, επίσης, με τα σταγονίδια που εκπέμπονται στο ντους, το τζακούζι ή στο SPA όπου αναπνέουμε ατμούς, στα σιντριβάνια νερού και κατά το πλύσιμο των χεριών.
Το βακτηρίδιο της Λεγεωνέλλας βρίσκεται σε μικρούς αριθμούς στο φυσικό μας υγρό περιβάλλον (λίμνες, ποταμοί, φράγματα) να σημειωθεί ότι έχει βρεθεί ακόμα και σε αποσταγμένο νερό. Μπορεί να επιβιώσει σε ευρύ φάσμα θερμοκρασιών (από 6-60° Κελσίου). Δεν μπορεί να πολλαπλασιαστεί σε θερμοκρασίες κάτω των 20 βαθμών, ενώ θερμοκρασίες άνω των 60 βαθμών σκοτώνουν το βακτηρίδιο. Οι θερμοκρασίες που ευνοούν πολύ την ανάπτυξη της Λεγεωνέλλας είναι μεταξύ 20 και 45° Κελσίου. Επομένως η Λεγεωνέλλα μπορεί να επιβιώσει σε κρύο νερό και να αρχίσει να πολλαπλασιάζεται όταν η θερμοκρασία του νερού ανεβεί σε ικανοποιητικά επίπεδα. Η παρουσία οργανικών και ανόργανων ουσιών καθώς και μικροοργανισμών στο νερό ευνοεί τη δημιουργία αποικιών στην εσωτερική επιφάνεια των σωληνώσεων. Το πλήθος των αποικιών αυξάνεται σχηματίζοντας μια βιομεμβράνη (biofilm) η οποία είναι μόνιμη εστία μόλυνσης απελευθερώνοντας συνεχώς μικροοργανισμούς . Η Λεγεωνέλλα επίσης ως βακτηρίδιο μπορεί εύκολα να πολλαπλασιαστεί και να αποικήσει συστήματα κρύου και ζεστού νερού και οποιεσδήποτε άλλες εγκαταστάσεις που χρησιμοποιούν και αποθηκεύουν νερό.
Ένας άλλος παράγοντας που ευνοεί την ανάπτυξη και πολλαπλασιασμό της Λεγεωνέλλας είναι η παρουσία τροφής. Πηγές τροφής για το μικρόβιο αυτό είναι άλλοι οργανισμοί μέσα στο σύστημα νερού, όπως αμοιβάδες, άλγη και άλλα βακτηρίδια. Σε περιβάλλον όπου υπάρχουν ιζήματα, εναπόθεση πέτρας, σκουριά και λάσπη, η Λεγεωνέλλα μπορεί να δημιουργήσει ραγδαία αναπτυσσόμενες αποικίες οι οποίες πολύ δύσκολα μπορούν να καταπολεμηθούν και οι οποίες αποτελούν σοβαρό κίνδυνο για τον άνθρωπο. Οι υδραυλικές εγκαταστάσεις που είναι εκτεθειμένες στον καλοκαιρινό ήλιο αποτελούν ιδανικό βιότοπο για το βακτηρίδιο.
Επίσης παλιές υδραυλικές εγκαταστάσεις σωλήνων γαλβανιζέ ή και άλλων που δεν συντηρούνται κανονικά και στις οποίες το νερό μπορεί να μείνει στάσιμο για αρκετό καιρό εύκολα μπορούν να γίνουν εστίες μόλυνσης. Βασική προϋπόθεση για την αποφυγή της ανάπτυξης των βακτηριδίων που οδηγούν στην εκδήλωση της νόσου των Λεγεωναρίων είναι η λήψη προληπτικών μέτρων έτσι ώστε να αποτραπεί η ανάπτυξη και ο πολλαπλασιασμός του βακτηριδίου στα συστήματα νερού. Συγκεκριμένα πρέπει να αναπτυχθεί και εφαρμοστεί κατάλληλο προληπτικό πρόγραμμα ελέγχου που θα περιλαμβάνει:
• Ορισμό υπεύθυνου ατόμου για τον έλεγχο και συντήρηση των εγκαταστάσεων. • Παροχή κατάλληλης εκπαίδευσης στο άτομο αυτό. • Διατήρηση και παροχή του ζεστού νερού στους 50-60°C σε όλο το δίκτυο ακόμα και στο πιο απομακρυσμένο δωμάτιο. • Διατήρηση του κρύου νερού κάτω από 25°C σε όλο το δίκτυο. • Άνοιγμα όλων των βρυσών και ντους στα δωμάτια για αρκετά λεπτά , τουλάχιστον μία φορά την εβδομάδα , εφόσον αυτά δεν χρησιμοποιούνται. Αυτό πρέπει να γίνεται υποχρεωτικά , πριν η τουριστική μονάδα ξεκινήσει την λειτουργία της , στις αρχές της τουριστικής σαιζόν στις βρύσες- ντους όλων των δωματίων . • Τακτικός καθαρισμός και αντικατάσταση (όπου είναι απαραίτητο) των ψυκτικών πύργων(εφόσον υπάρχουν), των σωληνώσεων συστημάτων καθαρισμού, των καλοριφέρ και των κεφαλών των βρυσών και των ντους καθώς και απολύμανση με ειδικά απολυμαντικά – αλγοκτόνα σε τακτά χρονικά διαστήματα . •Αποφυγή δημιουργίας «τυφλών» σημείων στο σύστημα ύδρευσης και βεβαίωση ότι τυχόν τροποποιήσεις ή αλλαγές στο υδραυλικό σύστημα δεν δημιουργούν διακοπή στη ροή του νερού. Επίσης το σύστημα πυρασφάλειας πρέπει να διαθέτει ανεξάρτητο δίκτυο σωληνώσεων έτσι ώστε να αποφεύγεται κάθε ανάμιξη με το δίκτυο παροχής νερού .
Θα πρέπει με την βοήθεια τεχνικών μέσων να καθαρίζονται συστηματικά τα τοιχώματα και ο πυθμένας των δεξαμενών συγκέντρωσης ή αποθήκευσης του νερού και να ακολουθεί απολύμανση . Πρέπει να εισάγονται στο δίκτυο κατάλληλα χημικά διαλύματα (πχ διοξείδιο του χλωρίου ) με στόχο την απομάκρυνση ενώσεων που αποτέθηκαν λόγω χημικής σύστασης του νερού και των θερμοκρασιακών αλλαγών (πχ ανόργανα άλατα , λεβητόλιθος , ιλύς κλπ ) . Αντίστοιχα μέτρα πρέπει να λαμβάνονται και στις σωληνώσεις ειδικά στις περιπτώσεις που το νερό είναι πλούσιο σε ανόργανα άλατα . Σημαντικό είναι να ακολουθεί απολύμανση των δικτύων με χλωριωμένο νερό και γενικά με απολυμαντικό διάλυμα . Η απολύμανση κρίνεται αναγκαία ανεξάρτητα με άλλες ενέργειες και ολοκληρώνεται με ξέπλυμα του δικτύου με ζεστό νερό .
Όσο αφορά το ζεστό νερό πρέπει κατά τακτά χρονικά διαστήματα να πραγματοποιούνται θερμικά σοκ στα boiler (μετά από λήξη οδηγιών από την κατασκευάστρια εταιρεία για την αντοχή αυτών)
•Λήψη , τουλάχιστον 1 φορά τη σαιζόν, δειγμάτων νερού για εργαστηριακές αναλύσεις που θα αφορούν αποκλειστικά το βακτηρίδιο της Λεγεωνέλλας καθώς και αρχειοθέτηση των αποτελεσμάτων μαζί με τις υπόλοιπες εργαστηριακές αναλύσεις (απόδοσης συστήματος διαχείρισης αποβλήτων , πόσιμο νερό , κολυμβητικές δεξαμενές , τρόφιμα).
· Η γεύση και οσμή του νερού αλλά και άλλα ποιοτικά χαρακτηριστικά δεν πρέπει να μεταβάλλονται σε καμία περίπτωση από την απολυμαντική μέθοδο που χρησιμοποιείται . Η συγκέντρωση του απολυμαντικού θα πρέπει να ελέγχεται συνεχώς είτε από αυτόματα καταγραφικά είτε από τον υπεύθυνο ο οποίος θα καταγράφει τις τιμές σε δελτίο .
• Σωστή διαχείριση των υγρών αποβλήτων και τήρηση της εγκεκριμένης μελέτης ως προς τον τρόπο διάθεσης . Απαγορεύεται η διάθεση των επεξεργασμένων λυμάτων μετά από την βιολογική επεξεργασία για πότισμα με τρόπο που δημιουργεί σταγονίδια .
Β. ΚΟΛΥΜΒΗΤΙΚΕΣ ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ
Όσο αναφορά τις κολυμβητικές δεξαμενές πρέπει να εφαρμόζονται όσα ισχύουν και προβλέπονται από την Υ.Δ. Γ1/443/73(ΦΕΚ 87/τ.β./24.1.73), [όπως τροποποιήθηκε με την Γ4/1150/78(ΦΕΚ 937/τ.β./78)], περί κολυμβητικών δεξαμενών μετά οδηγιών κατασκευής και λειτουργίας αυτών .
Συγκεκριμένα :
Για τη λειτουργία της κολυμβητικής δεξαμενής απαιτείται άδεια λειτουργίας η οποία ισχύει μόνο για τις εγκαταστάσεις για τις οποίες χορηγήθηκε και για 5 χρόνια από την ημερομηνία της έκδοσής της. Επίσης η άδεια πρέπει να ανανεώνεται σε περίπτωση που επέλθει κάποια αλλαγή στις εγκαταστάσεις της δεξαμενής, με εξαίρεση τις εργασίες επισκευής και συντήρησης (Άρθρο 27).
Πριν την είσοδο στη δεξαμενή συνιστάται η ύπαρξη ποδολουτήρων, οι οποίοι να περιέχουν υδατικό διάλυμα με 0,3-0,6% διαθέσιμο χλώριο, για την απολύμανση των ποδιών των λουομένων (Άρθρο 12).
Για την υγιεινή των λουομένων, είναι απαραίτητη η ύπαρξη σαπουνιού σε υγρή μορφή, σε σκόνη ή σε τεμάχια, θερμού και ψυχρού νερού (Άρθρο 12).
Το νερό που χρησιμοποιείται στους χώρους υγιεινής πρέπει να είναι υγειονομικά αποδεκτό (Άρθρο 26).
Σε κάθε δεξαμενή πρέπει να ορίζεται ένα υπεύθυνο άτομο το οποίο θα λαμβάνει τα κατάλληλα μέτρα για την καλή λειτουργία της δεξαμενής. Το άτομο αυτό είναι υποχρεωμένο να καταχωρεί σε βιβλίο τα στοιχεία που αφορούν στις μικροβιολογικές και χημικές εξετάσεις και στις απολυμαντικές ουσίες που προστίθενται στη δεξαμενή κάθε μέρα (Άρθρο 19).
Να υπάρχει τουλάχιστον ένας υπεύθυνος επόπτης ασφάλειας για τις μικρές δεξαμενές και ένας ανά 300 λουόμενους για τις μεσαίες και μεγάλες δεξαμενές, ο οποίος πρέπει να επιβάλλει τους κανόνες ασφάλειας υγιεινής και καλής συμπεριφοράς (Άρθρο 21).
Πρέπει να υπάρχει ένας ειδικευμένος επόπτης για την επιθεώρηση των λουομένων στους χώρους υγιεινής από άποψη δερματικών παθήσεων και για την εξακρίβωση ότι πέρασαν όλοι από τα αποχωρητήρια, τους καταιονητήρες και τους ποδολουτήρες. Για την παροχή πρώτων βοηθειών πρέπει να υπάρχει ένας υπάλληλος κατάλληλα εκπαιδευμένος (Άρθρο 21).Οι παραπάνω επόπτες πρέπει να είναι κατάλληλα εκπαιδευμένοι και να κατέχουν δίπλωμα ή κάποιο σχετικό πιστοποιητικό (Άρθρο 21).
Πρέπει να υπάρχει κουτί Πρώτων Βοηθειών το οποίο να είναι καλά εφοδιασμένο και να φυλάσσεται σε άριστη κατάσταση. Το κουτί αυτό πρέπει να περιέχει βάμμα ιωδίου, αποστειρωμένες γάζες, υδρόφιλο βαμβάκι, λευκοπλάστη, επιδέσμους σε διάφορα μεγέθη, αμμωνία, αποστειρωμένες λαβίδες, αιμοστατικούς επιδέσμους, καρδιοτονωτικά – αναληπτικά και αναλγητικά φάρμακα.
Πρέπει να υπάρχει ένας χώρος ο οποίος να προορίζεται για επείγουσα περίθαλψη ατυχηματιών στις μεγάλες δεξαμενές με κατάλληλο εξοπλισμό (κουτί Πρώτων Βοηθειών, κρεβάτι για εξέταση, συσκευή παροχής οξυγόνου, φορείο και κλινοσκεπάσματα) (Άρθρο 23).Πρέπει να υπάρχει εύκαιρος κατάλογος με τα τηλέφωνα των πλησιέστερων ιατρών, του σταθμού Πρώτων Βοηθειών, των Νοσοκομείων, του οικείου Αστυνομικού Τμήματος και της Πυροσβεστικής Υπηρεσίας (Άρθρο 23).
Το υπεύθυνο άτομο για τη λειτουργία της δεξαμενής πρέπει να κάνει έλεγχο του υπολειμματικού χλωρίου 2 φορές την ημέρα (Άρθρο 19).Το υπεύθυνο άτομο για τη λειτουργία της δεξαμενής πρέπει να κάνει έλεγχο του pH (Άρθρο 19).Το υπεύθυνο άτομο για τη λειτουργία της δεξαμενής πρέπει να κάνει έλεγχο της αλκαλικότητας (Άρθρο 19).Το υπεύθυνο άτομο για τη λειτουργία της δεξαμενής πρέπει να κάνει έλεγχο της θερμοκρασίας (Άρθρο 19).
Το υπεύθυνο άτομο για τη λειτουργία της δεξαμενής πρέπει να λαμβάνει δείγματα νερού από τις κολυμβητικές δεξαμενές για μικροβιολογική ανάλυση ( η ανάλυση πρέπει να περιλαμβάνει έλεγχο του αριθμού των κολοβακτηριδίων, των κολοβακτηριοειδών και της ολικής μεσόφιλης χλωρίδας.) (Άρθρο 19).Το υπολειμματικό χλώριο πρέπει να μετράται δύο φορές την ημέρα, ο έλεγχος του pH, της αλκαλικότητας και της θερμοκρασίας πρέπει να γίνεται καθημερινά (Άρθρο 18). Ο έλεγχος των κολοβακτηριδίων, των κολοβακτηριοειδών και της ολικής μεσόφιλης χλωρίδας πρέπει να γίνεται τουλάχιστον μια φορά την εβδομάδα. Τα αποτελέσματα των εξετάσεων αυτών πρέπει να καταγράφονται σε βιβλίο καταγραφής (Άρθρο 19). Το υπολειμματικό χλώριο πρέπει να είναι 0,4 – 0,7 mg/l (Άρθρο 18)To pH πρέπει να είναι μεταξύ 7,2 και 8,2 (Άρθρο 15).Η θερμοκρασία του νερού των εσωτερικών θερμαινόμενων δεξαμενών πρέπει να είναι 22 – 25oC (Άρθρο 15). Το νερό πρέπει να διατηρείται διαυγές (Άρθρο 15).